案由：

随着社会经济的发展人们越来越关注自己的身体健康，对卫生服务需求提出了更高的要求。都希望健康长寿不得病少得病，自己的健康有人问有人管。新医改以来国家实施了基本公共卫生服务项目，基层医疗机构对老年人、糖尿病、高血压病等人群和疾病实施了健康管理，这对提高人群健康水平起到了一定的促进作用。但是，这种管理方式尚有不足之处，一是“预防为主”的卫生工作方针体现的不够深入，我们不但要管理高血压、糖尿病患者，更重要的是要让人们少得或延缓得高血压、糖尿病，也就是疾病的一级预防工作做的还不够到位，健康教育工作停留在大众宣传阶段，健康教育的针对性、有效性欠缺，通过健康教育改变人们不良生活行为方面关注不够。二是疾病管理的覆盖面不够广，像常见的慢阻肺、类风湿及严重危及生命安全的脑卒中、冠心病等众多慢性病病尚未纳入健康管理。三是二、三级医疗机构参与居民健康管理的职责不明确，没有监督约束及激励机制，导致预防和治疗各自为政，难以发挥协同效应，距离为大众提供预防、治疗、康复全生命周期的健康管理服务相距甚远。

建议：

在各级卫健部门的主导下，协调组织各级各类医疗机构，以社区居民的卫生服务需求为导向，相互协同、密切合作共同为居民提供有效、经济、方便、综合、连续的卫生健康服务，全力做好“两个一体化管理”。

一是从疾病发生、发展的规律上对人群进行预防、治疗、康复一体化管理。建立辖区居民数据库，根据健康状况将人群分类为普通人群、高危人群、患病人群，通过责任医师团队、家庭医生签约等方式针对不同的人群制定相应的健康管理方案。对普通人群开展健康教育、健康咨询、偶发疾病的治疗、健康生活方式的指导、健康体检等，让其不得病、少得病。对可能罹患高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等慢性病危险的高危人群（如肥胖、长期吸烟饮酒者、血压血糖偏高、老慢支、有慢性病家族史等）开展健康教育、健康指标监测、生活方式干预、药物干预、中医调理等，通过一系列干预措施延迟疾病发生。对已经罹患高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等慢性病的人群，除了开展高危人群的干预活动外，病情较轻者门诊治疗，符合住院标准者按照国家分级诊疗政策规定收在不同级别的医院住院治疗。对二、三级医院康复出院的患者下转社区医疗机构进行管理（上级医院制定的康复指导方案一并转入社区医疗机构），定期进行随访，指导患者居家治疗及来社区医疗机构进行针灸理疗等康复治疗，减少或延缓残疾发生，提高患者生存质量。如病情复发可再次收住院治疗或转上级医院治疗。对晚期患者提供临终关怀服务。

二是从疾病管理流程上实行县（区）级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）三级医疗预防保健网一体化管理。制定不同人群健康管理路径，明确各级医疗机构的管理职责及管理方式，各机构既分工又协同，上下一致共同做好辖区居民的预防、治疗、康复管理。为保证各项工作落在实处，制定绩效考核方案，对各级医疗机构的“两个一体化管理”定期进行绩效考核，考核结果作为经费拨付及管理人员是否称职的重要依据。并将此项工作与基本公共卫生服务项目、分级诊疗及医联体工作结合起来一并实施。同时，在各级政府的支持协调下，积极争取医保部门参与，通过医保的杠杆作用助力“两个一体化管理”。

丁雪梅委员：

您提出的“关于实施‘两个一体化管理’的建议”的提案收悉，现结合卫生健康部门的工作职责，答复如下：

医疗卫生服务体系承载着维护人民群众生命安全和身体健康的重要功能，市卫健委高度重视，通过强化市、县、镇、村四级医疗卫生服务网络建设，推动医防融合，全市医疗卫生服务质量和效率持续改善，公平性和可及性明显提高，居民人均期望寿命显著提升，孕产妇死亡率、婴儿死亡率均低于全国平均水平。在应对新冠疫情，我市医疗卫生体系经受住了考验，广泛开展患者排查发现、诊断治疗和健康服务，为维护人民生命安全和身体健康、恢复经济社会发展作出了重要贡献。具体工作措施如下：

（一）医疗服务网络覆盖城乡。全市医疗卫生机构达到2899家，其中“三甲”医院2家，“三乙”医院2家，“二甲”综合医院和中医院20家，166个镇卫生院和15个社区卫生服务中心达到省定基本标准，2167家村卫生室均达到标准化建设要求并配备了合格村医。全市有卫生人员24935人，其中专业技术人员20901人（执业（助理）医师6657人，注册护士8610人）。医疗机构床位数19261张，每千人拥有床位数7.8张，高于2021年全国平均1.1张，能够基本满足人民群众医疗保障、健康服务需求。

（二）规划引领资源均衡布局。科学编制了十四五“1+9”卫生健康事业发展规划，积极谋划项目41个，总投资50.48亿元， 2022年组织全市卫健系统实施卫生基建项目44个、竣工25个，当年完成投资7.86亿元，其中市级当年完成投资 2.34亿元，市中心医院综合能力提升（省级区域医疗中心）项目、市传染病院项目主体竣工，市中医医院传承创新工程基本完成，部分楼层的科室投入试用。县级在医院、疾控中心、妇幼保健院能力提升方面加大了建设力度，“三类型医院”建设按时完成投用，县域医疗副中心加快建设，市县镇医疗资源布局更加均衡可及。

（三）医联体四种模式全面推动。一是按照网格划分将驻区三级医院、区属医院和社区卫生服务机构全部纳入医联体建设体系内。各医联体在工作中形成人员交流、双向转诊、专科共建等合作模式，有力促进区域医疗卫生机构间的合作，提升基层诊疗服务能力。市中心医院、市中医医院两大医疗集团，近三年累计派出专家到下级医院开展坐诊、业务查房、手术2360余次，累计接收下级医院的进修学习1100余人次，有序转诊患者1.35万人次。石泉、汉阴等县区全面推动县域医共体建设，石泉县深入推动“五位一体、七化建设”，汉阴县扎实推进“1522”模式，形成了可供借鉴推广的经验，得到了中省肯定，并计划在2023年向全市推广。二是以重点专科为纽带，在市域内组建专科联盟18个，共同开展技术协作，主动提升疑难疾病诊治、专科疾病预防和救治能力。全市两大远程医疗协作网覆盖了市、县、镇所有公立医疗机构，累计完成远程会诊、远程医疗等服务20万余例次。

（四）医防融合工作加快。医疗机构作为公共卫生体系的重要组成部分，安康市率先在全省二级以上医疗机构设置公共卫生科、乡镇卫生院设置公共卫生服务中心，综合协调医疗卫生机构落实公共卫生任务。二级综合医院、三级医院开设肠道门诊、发热门诊等，发挥医疗机构公共卫生职能，履行传染病、慢性病、食源性疾病、死因监测、精神疾病等疾病防治工作。160个乡镇卫生院共落实疾病预防控制工作人员481人、37个医疗机构落实专职人员80人。同时，市卫健委将公共卫生服务项目纳入医疗机构考核，定期对属地医疗机构公共卫生工作落实情况开展督查和指导，重点检查公共卫生管理职责、运行机制和公共卫生服务项目的落实情况，及时掌握工作进展，发现问题，及时整改。为建设一支素质高、技术精、能力强的医防复合型骨干医师队伍，组织开展各类卫生人才培训。2018年我市实施基层卫生人才培训项目至今，累计争取中省资金930多万元，采取请进来、送出去，线下+线上的方式，组织2913名乡镇卫生院（社区卫生服务中心）骨干人员及村卫生室乡村医生分别在市中心医院、西安交大一附院、县级医院等机构开展为期7天到1年时长不等的实践培训。每年投入20多万组织近400名市、县、镇、村从事基层基本公卫业务人员开展围绕国家慢性病管理等基本公共卫生项目服务规范的专项培训，每年组织200多乡镇卫生院中医馆卫技人员到市中医医院开展中医诊疗知识理论+实操培训。全面提升了全市医疗卫生单位诊疗及健康服务整体水平。

（五）医疗信息化探出新路径。全市“互联网+家庭医生签约”服务系统正式投用，目前已上线签约服务团队1256个，团队成员5383人，签约群众74.15万人，重点人群签约39.31万人，累计履约服务77.11万人次。电子健康卡目前已建成上线，应用24家二级以上医疗机构，累计发卡36.63万张。远程医疗系统实现市、县、镇三级公立医疗卫生机构的全覆盖，实现与“学习强国”平台的“强国医生”对接，通过“学习强国”平台可智能导诊到安康各级医疗机构。

针对您提出的提案建议，我委将进一步抓好综合医改各项政策的深入推进。一是加强公共卫生服务机构建设，进一步推进基本公共卫生服务供给侧结构性改革，进一步推进专科、区域“医联体”建设，带动提升医疗服务整体水平。二是加强基层卫生服务机构建设。加大乡镇、社区医院（卫生站）建设投入，打通公共卫生服务最后一公里。鼓励支持医疗机构进入社区卫生服务中心，满足群众的多元卫生健康需求。强化基层医疗卫生机构的公共卫生服务功能，推动县级医疗卫生机构提高诊疗和康复的技术水平，以乡镇卫生院为基本单元开展慢性病防治科普宣传。开展村（居）民委员会公共卫生委员会的工作试点，组织、管理、协调、落实环境整治、全民健身等工作。三是推动“互联网+医疗健康”发展。推动“三医联动”更加紧密有效，在落实药品耗材集采、调整医疗服务价格、推动医保支付方式改革上衔接到位，确保集采药品在各医院优先使用，加快推进医保DRG/DIP付费改革。进一步加大对“互联网+医疗健康”服务的投入，推动优质医疗资源下沉，让老百姓在家门口就能享受大医院的医疗服务，加快完善远程医疗收付费机制。

感谢您对卫生健康工作的重视支持！